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關注|DRG付費 能否降低患者就醫負擔
2019-08-19|資訊來源: 石家莊人才網|查看: 683

前不久,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》,確定北京、天津、上海、邯鄲等30個城市為疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點城市。

什么是DRG付費?按疾病診斷相關分組付費能否降低老百姓的看病就醫負擔,又會給醫保支付改革帶來哪些變化?日前,筆者就此進行了采訪。

■ 醫保基金也需“省著花”

近日,省會退休職工徐建勛(化名)向筆者講述了自己的兩次就醫經歷。

“有一次,我頭暈惡心,在石家莊一家市級醫院住院治療,住院期間做了血常規、尿常規、便常規、腦CT、核磁共振,還有好幾個部位的B超,檢查了心臟、肺、頸動脈。”徐建勛說,出院一個月后,他又出現了和上次同樣的癥狀。

這一次,徐建勛去了省會另一家醫院,被診斷為耳石癥。“醫生說,這個病目前無法治愈,給我開了一些藥,讓回家休息觀察。”

前后兩次就醫經歷,讓徐建勛覺得找不同醫院不同醫生看病差距太大了。“雖然兩次都用了醫保,我個人沒花多少錢,但總覺得醫保的錢被‘浪費’了,心里很不是滋味。”徐建勛表示。

現實中,類似的事情不少患者都遇到過。

長期以來,我國采用的都是按項目收(付)費,直接導致醫療費用增長過快。為改變這種現狀,國家一直在積極探索并不斷完善醫保支付方式。

“國家此次推行的DRG付費,是我國深化醫保支付方式改革的重要內容,旨在推動醫保支付方式從‘按項目付費’轉向‘按病種付費’。”邯鄲市醫療保障局醫藥服務管理處處長王偉說,DRG付費是按照臨床診斷相近和消耗醫療資源相近的原則,對住院病歷進行分組,醫保和患者根據分組的情況進行打包付費。

“就拿闌尾炎手術來說,原來按項目付費的話,住院以后按照檢查費、檢查項目用藥、治療項目、手術費等,根據醫保的目錄和報銷的比例進行結算。”王偉說,如果按DRG付費,就按照患者的病情嚴重程度、性別、年齡、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及是否有合并癥、并發癥等因素,變成一個“疾病診斷相關組”,最后以組為單位“打包”確定收費、醫保支付標準。

“‘按項目付費’,醫院有多開藥的動力,醫保花的錢就會多;而按DRG付費則可以起到一個疾病在醫保支付的‘總量控制’。”邯鄲市醫療保障局副局長張衛剛分析說,傳統付費方式有可能導致過度治療、過度用藥,包括重復收費。DRG付費方式下,病人使用的藥品、醫用耗材和檢查檢驗都成為診療服務的成本,而不是醫院獲得收益的手段,同時還會促使醫院在保證醫療質量的前提下盡量減少支出、提高效率。

■ 今年9月完成DRG付費運行平臺搭建

此次推進DRG付費試點工作中,國家明確提出,將分三步走:搞好頂層設計,試點城市到2020年模擬運行,到2021年啟動按疾病診斷相關分組實際付費。

“邯鄲是我省唯一一個DRG付費的國家試點城市,目前正按國家有關要求有條不紊地推行這項工作。”王偉介紹,按照國家醫保局和省醫保局的要求,他們將二級以上公立綜合醫院作為試點醫院,并對這些醫院的病案信息進行了一個收集,提交到了國家醫保局,國家醫保局會對醫院進行疾病診斷相關分組。下一步,邯鄲市醫保局將按照有關安排部署,做好和醫院的信息對接以及人員培訓。

據介紹,2019年9月底前,邯鄲市將完善醫保和醫療機構信息系統配套,搭建邯鄲市DRG運行平臺,完善本地DRG分組工作,不斷完善醫保支付政策和經辦管理流程、加強對醫保定點醫療機構的管理等,確保完成各階段的工作任務。

“DRG是目前國際上最為廣泛使用的住院醫療服務的支付方式。”河北經貿大學金融學院保險學教師董嵐介紹,美國從上世紀八十年代、歐盟從上世紀九十年代就開始實施了DRG付費,在降低平均住院日數、提高醫療服務提供效率、提高醫護品質、增加醫療資源分配公平性、提高醫院管理能力等方面均取得了顯著的成效。

對老百姓來說,DRG付費實施以后,過度醫療的行為會得到抑制,住院患者治療費用的增幅會得到控制和下降。但值得注意的是,DRG付費更有利于住院患者,而門診患者的門診費用有可能會增加,同時患者在保證就醫質量的前提下也不能隨意選擇貴重藥品、進口高值耗材以及超出基本醫療保障范圍的醫療服務。

對此,董嵐建議,在推動醫療機構“節約成本”的同時,也要注意保障患者治療的“含金量”,避免醫療機構推諉重病人。推動“按病種付費”的改革要完善監管,應該對每個病種提出一個規范的“診療路徑”,加強醫療質量的監管,規范醫療機構的診療行為。

■ 不是所有病種都分組打包付費

隨著醫改的深入推進,“按病種付費”將慢慢走進人們生活。那么,是不是所有病種都可以分組“打包”付費呢?

業內人士表示,DRG付費是一項綜合的系統工程,并非所有病種都要如此。傳統單病種付費也不利于對疾病的治療,一旦遇到復雜病例,醫療機構為了不超出付費標準,就可能出現轉移住院費用的情況,否則就出現越治療疑難病例越賠錢的尷尬局面。因此,對于疑難復雜病例,還是要“具體情況具體分析”。

對此,國家醫療保障局明確提出,各試點城市在開展DRG付費試點的同時,要進一步完善醫保總額預算管理制度,對不能采用DRG結算的病例,進一步推進依據大數據的按病種付費、按床日付費和按人頭付費工作,建立多元復合醫保支付體系。

醫保支付是基本醫療保險管理的重要環節,是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。2017年,國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,明確提出,到2020年,全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式,按項目付費占比明顯下降。

據介紹,對住院醫療服務,主要按病種、按DRG付費,長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務,可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費;探索符合中醫藥服務特點的支付方式。

在此基礎上,重點推行按病種付費,原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費,逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入按病種付費范圍。同時,完善按人頭、按床日等付費方式。

有專家指出,無論哪一種醫保支付方式,都不可能十全十美。但改革的核心在于保障參保人員權益,提高醫保基金使用效率,規范醫療服務行為。隨著這種新模式的實施,勢必將為處于深水期的新醫改帶來新動力

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